Khi nào được xem là khám chữa bệnh trái tuyến?

Khám chữa bệnh trái tuyến là những trường hợp đi khám bệnh không thuộc 8 trường hợp sau:

- Khám, chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ >BHYT

- Đăng ký KCB ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được KBC tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc

- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến

- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và KCB tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT

- Có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định

- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

4 trường hợp khám, điều trị trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%

Theo quy định của Luật BHYT, có 4 trường hợp có thẻ BHYT đi khám, điều trị trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%. Trong đó có 2 trường hợp được hưởng khi điều trị trong phạm vi tuyến tỉnh; 2 trường hợp được hưởng khi điều trị tại các bệnh viện Trung ương.

Cụ thể như sau:

2 trường hợp được hưởng 100% Bảo hiểm y tế khi điều trị trong phạm vi tuyến tỉnh

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán như sau:

- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Như vậy 2 trường hợp trái tuyến sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh trái tuyến đó là:

- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến huyện trong phạm vi cả nước

- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

2 trường hợp điều trị trái tuyến, vượt tuyến tại các bệnh viện Trung ương nhưng vẫn được BHYT thanh toán 100% như đúng tuyến gồm:

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn tự đi Khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.